|
申請(qǐng)人(單位)
|
|
聯(lián)系地址
|
|
聯(lián)系電話
|
|
|
申請(qǐng)時(shí)間
|
|
|
受傷害職工姓名
|
|
性別
|
|
學(xué)歷
|
|
出生年月
|
|
|
身份證號(hào)碼
|
|
申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系
|
|
|
用人單位名稱
|
|
用人單位養(yǎng)老保險(xiǎn)編碼
|
|
|
受傷害職工家庭詳細(xì)地址
|
|
聯(lián)系電話
|
|
|
郵政編碼
|
|
|
職業(yè)、工種或工作崗位
|
|
參加工作時(shí)間
|
|
申請(qǐng)工傷或視同工傷
|
|
|
事故時(shí)間
|
年月日時(shí)
|
診斷時(shí)間
|
|
傷害部位或疾病名稱
|
|
|
|
事故地點(diǎn)所屬轄區(qū)
|
|
事故地點(diǎn)所屬街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))
|
|
|
|
|
|
|
接觸職業(yè)病危害時(shí)間
|
|
接觸職業(yè)病危害崗位
|
|
職業(yè)病名稱
|
|
|
受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述(包括受傷時(shí)間、受傷地點(diǎn)、受傷原因、治療經(jīng)過(guò)等)：
|
|
受傷害職工意見(jiàn)：
以上所填內(nèi)容真實(shí)，同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定。
|
|
用人單位意見(jiàn)：
以上所填內(nèi)容真實(shí)，同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定。
法定代表人簽字：李XX
印章(加蓋企業(yè)法人章)
2010年5月20日
|
|
社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查資料情況和受理意見(jiàn)：
同意受理。
|
|
備注： (填寫要求詳見(jiàn)填表說(shuō)明)
|